瑞政发[2007]108号
第一章 总 则
第一条 为完善城镇基本医疗保障制度，保障城镇居民的身体健康，解决城镇居民因患重大疾病造成家庭经济负担过重的状况，根据《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条 瑞安市城镇居民大病住院基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）的参保对象为：
（一）具有本市非农户籍、尚未享受基本养老保险和医疗保险待遇的下列人员：（1）年龄为男60周岁、女50周岁以上的老年城镇居民；（2）持有《中华人民共和国残疾人证》的已完全丧失或大部分丧失劳动能力的城镇残疾人员；（3）年龄超过男55周岁、女45周岁以上未参加养老保险，要求参加居民医疗保险的城镇居民。
（二）本市非农户籍未满18周岁的未成年人，或虽已满18周岁但仍在本市学校就读的在校学生。
第三条 居民医疗保险应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。
第四条 市劳动和社会保障局负责居民医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理。市社保经办机构为居民医疗保险的经办部门，根据管理需要也可委托社会其他机构经办，各片区劳动保障所具体负责办理辖区内居民医疗保险参保登记、资格认证及医疗保险费的核定等工作。
财政、民政、卫生、食品药品监督管理、物价、审计、公安、残联等部门，应当按照各自职责协同做好居民医疗保险的实施工作。
第五条 按照个人缴费为主、政府适当补助的原则，建立居民医疗保险基金。居民医疗保险基金的组成有个人缴纳的费用，财政补贴，存款利息，公民、法人、其他组织的捐赠和其他收入。
第二章 居民医疗保险费的缴纳
第六条 居民医疗保险费缴费标准为：老年城镇居民每人每年缴纳200元，政府补贴每人每年200元；年龄超过男55周岁、女45周岁以上未参加养老保险的参保人员，每人每年缴纳400元，财政不予补贴，但到达年龄后可享受补助；未成年人每人每年缴纳50元，政府补贴每人每年50元；政府补贴部分由财政每年直接拨入财政专户。同一缴费年度内缴费标准不变。
第七条 以下人员免缴居民医疗保险费，其应当缴纳的费用由财政全额补助，拨入居民医疗保险基金财政专户。
（一）持有有效的《瑞安市城乡居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》并经温州市劳动鉴定委员会鉴定，伤残等级为1至6级的人员。
（二）参保未成年人中的孤儿、低保家庭的未成年人和持有《中华人民共和国残疾人证》的本市户籍残疾未成年人。
免缴人员须凭身份证、户口簿、上述证件及复印件，在规定登记缴费期内到户籍所在辖区劳动保障所办理居民医疗保险费免缴登记手续，其中低保免缴人员每年须在缴费期内带相关证件到辖区劳动保障所办理免缴资格审查，未成年人由其父母或法定监护人代为办理。
第八条 居民医疗保险费用的结算年度为每年的7月1日至次年6月30日。
第九条 居民医疗保险费按年收缴，每年4月1日至6月20日为缴费期。参保人员在规定的时间内缴费后，即可在当年的医保年度内（7月1日起至次年6月30日），按本办法规定享受待遇。符合参保条件的居民可持参保人身份证、户口簿，在缴费期内到户籍所在辖区劳动保障所办理居民医疗保险参保登记和申报缴费手续，并到指定银行缴费。未成年人由其父母或法定监护人持户口簿及监护证明到户籍所在辖区劳动保障所办理居民医疗保险参保登记和申报缴费手续，18周岁以上在校生须提供学校在读证明。续保人员次年缴费，可在规定缴费时间内凭居民医疗保险证直接到指定银行办理。
符合参保条件的城镇居民，未在规定时间内办理参保缴费手续的，应当参加下一结算年度的居民医疗保险,中途不补入。参保人员缴费后因故中（终）止本医疗保障的，其所缴的费用不再退还。
新生儿、户籍关系新迁入本市的未成年人及达到参保条件的老年居民在纳入参保范围之月起3个月内办理登记缴费手续，按当年度缴费标准全额缴费，从缴费的次月起享受本年度剩余时间的医保待遇；或纳入下一年度参保范围，在规定缴费期内缴费并享受下一年度医保待遇。
实施首年申报、缴费时间定为2007年7月1日至2007年8月25日，缴费标准老年居民为168元（未享受补贴的为335），未成年人为42元；享受待遇时间从2007年9月1日开始至2008年6月30日止。
第十条 首次参保的居民参保缴费后，所在辖区劳动保障所应发给《居民医疗保险证》，并于次月发给《社会保障卡》。
第三章 居民医疗保险基金管理与使用
第十一条 居民医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年基金不足支付时由同级财政负责解决。
居民医疗保险基金接受社会监督，财政、审计部门应当定期对居民医疗保险基金的筹集、管理和使用等情况进行监督审计。
第十二条 居民医疗保险基金用于支付符合居民医疗保险开支范围的，应由居民医疗保险基金承担的住院和规定病种门诊医疗费用。其医疗费用的开支范围，按照基本医疗保险的开支范围以及增补的少儿用药目录执行。居民发生的符合规定范围的住院和规定病种门诊医疗费，由居民医疗保险基金与居民个人按规定分担。
第十三条 参保居民符合规定范围的住院医疗费用按医疗机构的不同等级设立起付标准，一级及以下医疗机构100元，二级医疗机构200元，三级医疗机构300元，一个年度内设一次住院起付标准。参保居民年度内多次住院的以所住医院级别最高的一次计算起付标准。
第十四条 参保居民年度内住院发生的医疗费累计在起付标准(含)以下部分，由个人自付；起付标准以上符合规定的医疗费按50%予以补偿；未成年人按60%予以补偿；我市规定，在一个结算年度内，参保居民发生的由居民医疗保险基金支付和个人共同承担的符合规定的医疗费最高限额为8万元。连续参保缴费的，在一年以上每增加一年由居民医疗保险基金支付和个人共同承担的符合规定的医疗费在最高限额基础上增加5000元，最高递增限额2万元。
第十五条 部分规定病种的门诊医疗费用列入居民医保基金支付范围，待遇标准视同住院。规定病种暂定为：恶性肿瘤的放、化疗；器官移植的抗排异治疗；慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血。患有规定病种的参保居民需进行门诊治疗的，应按有关规定至市劳动保障局医疗保险办公室办理规定病种登记、审批手续。
第十六条 参保居民连续住院超过1年（365天）的，其发生的医疗费用每满1年按1个起付标准结算1次，并计入当年最高限额内。
第十七条 下列情况不属于居民医疗保险支付范围：
（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以外的医疗费用；
（二）在国外或境外期间的医疗费用；
（三）未经批准到非定点医疗机构就医、购药的医疗费用；
（四）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及工伤等其他赔付责任应予支付的；
（五）违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用。
（六）其他按规定不予支付的医疗费。
第四章 就诊管理
第十八条 参保居民患病时，应持本人医疗证、卡到医疗保险定点医疗机构就诊。定点医疗机构应予认真校验。
第十九条 参保居民因病情需要转外地就医的，须有原定点医疗机构填写《瑞安市基本医疗保险转院审批表》，经医保经办机构登记核准后方可转外地（限温州、杭州、上海、北京）就医。居民临时外出期间因急诊住院治疗时，可在当地定点医疗机构选择就医，并须在15日内（遇节假日顺延）持急诊住院证明及情况说明，到医保经办机构补办登记手续。
第二十条 参保居民在本市定点医疗机构住院发生的符合医疗保险的费用，直接用《社会保障卡》结算；转外地治疗的医疗费用，先由个人现金结付，然后凭本人就医证卡、出院小结、费用明细清单、发票等，到市劳动和社会保障局医疗保险办公室按规定报销。
第二十一条 居民医疗保险的定点医疗机构、服务监督、费用结算、违规责任参照城镇医疗保险办法进行管理。
第五章 附 则
第二十二条 参保未成年人或学生在结算年度内就业并参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的按照就高的原则，享受城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险待遇，不再享受本医疗保险待遇。参保未成年人在待遇享受终止后的3个月内参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的，可延续享受待遇，否则作自动中断处理。
第二十三条 已纳入本市新型农村合作医疗的符合本办法规定的城镇居民，可在规定缴费期内参加本居民医疗保险，但不能重复享受待遇；也可暂不参加本居民医疗保险，在农村合作医疗保险结算年度结束后3个月内办理登记缴费手续（按个人全年缴费额的一半缴纳）并延续2009年1至6月待遇，或纳入下一年度参保范围，不享受2009年1至6月待遇。
第二十四条 市劳动和社会保障局、财政局可根据社会经济发展水平和居民医疗保险基金的实际运行情况，提出筹资标准和待遇水平的调整意见，报市政府批准后执行。
第二十五条 本办法规定的参保年龄，以每年的6月30日为计算日。
第二十六条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第二十七条 本办法自2007年7月1日起试行。 |
