温州市人民政府令第45号

第一章 总则

第一条 为加快我市医疗保险制度改革，保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和省政府《推进城镇职工医疗保险制度改革意见》及有关规定，结合我市实际，制定本规定。

第二条 本规定适用于本市城镇所有企业（国有、集体、股份制、外商投资、私营等各种所有制企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按国务院国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员。

第三条 基本医疗保险在市区（含开发区、鹿城区、瓯海区、龙湾区）范围内实行统筹，各县（市）暂以县（市）为统筹单位，今后逐步向市级统筹过渡。

第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

（一）基本医疗保险的筹资和保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条 温州市社会保险事业管理局是市人民政府管理本市医疗保险工作的主管部门，负责本规定的组织实施。

各县（市）社会保险事业管理局是管理本辖区医疗保险工作的主管部门。

第六条 卫生、药品监督管理等有关部门应根据各自职责，配合社保部门做好医疗保险工作，积极推进医药卫生体制改革，加强医疗机构和药店管理，规范医疗服务行为，提高医药服务质量，降低医药成本。

第二章 基本医疗保险费的缴纳

第七条 用人单位申请办理医疗保险登记和申报职工缴费工资按劳动和社会保障部发布的《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》及市有关规定执行。

用人单位应填写《温州市城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》，职工应填写《温州市城镇职工基本医疗保险参保人登记表》，经社保部门核定，统一制发《温州市城镇基本医疗保险证》（以下简称医疗保险证），由职工保管，凭证就医。

第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。

用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，按下列比例划建基本医疗统筹基金和个人帐户：

（一）统筹基金。用人单位以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按6%比例提取医疗保险费，按月向地税部门缴纳，用于建立统筹基金；

（二）个人帐户。个人帐户暂由用人单位建立。职工个人以本人缴费工资为基数，按2%比例缴纳的医疗保险费，由单位从其工资中代为扣缴，全部记入个人帐户。用人单位以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按一定比例提取基本医疗保险费，由单位记入个人帐户。用人单位基本医疗保险费记入个人帐户的比例按参保人员不同年龄段确定，退休人员记入个人帐户金额给予适当照顾。

退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 职工缴费工资低于全省上年度社会月平均工资60%的，按60%计算缴费工资基数；高于全省上年度社会月平均工资300%的，按300%计算缴费工资基数，超过300%的部分，不计算为缴费工资基数。

职工缴费工资基数按国家统计局规定的工资总额统计口径确定。

第十条 新建单位或外地调入职工，当年以全省上年度社会月平均工资作为单位和职工缴费基数。

第十一条 用人单位必须按规定及时足额缴纳医疗保险费，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2%滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

第十二条 用人单位确无能力按时足额缴纳医疗保险费，经书面申请，由所在地社保部门会同地税部门审查批准，并按规定签订缓缴合同后方可缓缴。缓缴期最长不超过2个月，缓缴期内免收滞纳金。缓缴期满后，应当如数补缴医疗保险费及利息。

第十三条 用人单位不按规定及时足额缴纳医疗保险费（包括缓缴期满仍未缴纳医疗保险费）的，其在职职工和退休人员发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

第十四条 基本医疗保险费的列支渠道：

（一）国家机关和原享受公费医疗的事业单位，由财政安排经费，单位列支；

（二）其他事业单位，从单位提取的医疗基金中列支；

（三）企业在应付福利费中列支。

第十五条 企业改制（含企业撤销、出售、拍卖、破产）时，必须清偿基本医疗保险费及利息。

企业改制（含企业撤销、出售、拍卖、破产）时，必须按省、市有关规定一次性提取在职职工和退休人员的医疗保险费，统一交社保部门管理，享受本规定住院医疗保险待遇。

第十六条 提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。

第十七条 为确保新旧制度的平稳过渡，对参加基本医疗保险的单位提前征收1个月的统筹基金，作为启动资金。

第三章 基本医疗保险基金的使用与管理

第十八条 统筹基金和个人帐户实行分别管理，分开核算，不得相互透支挤占。

个人帐户由用人单位负责建立和管理。个人帐户用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其它医疗费用，超支自理。

统筹基金由社保部门负责建立和管理。统筹基金用于支付住院时起付标准以上、最高支付限额以下、个人自负部分以外的医疗费用和部分特殊病种大额门诊医疗费用。

第十九条 统筹基金支付住院费用起付标准。一、二、三级医院的起付标准分别为l000元、1200元、1600元，每次住院起付标准相同，年度内第3次住院不再设起付标准。

第二十条 职工在定点医疗单位发生的符合基本医疗保险规定的住院费用，先由个人支付起付标准的医疗费用，超过起付标准的部分，主要由统筹基金支付，但个人仍要承担一定比例。个人承担比例按费用分段累加计算。其各段自付计算比例为：

（一）住院医疗费用在起付标准以上至10000元（含本数，下同）以内的部分，个人负担25%；

（二）住院医疗费用在10000元以上至20000元以内的部分，个人负担20%；

（三）住院医疗费用在20000元以上至30000元以内的部分，个人负担10%；

（四）住院医疗费用在30000元以上至40000元以内的部分，个人负担8%。

第二十一条 统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为40000元。超过年度最高支付限额的医疗费，不属基本医疗保险范围。可通过建立社会医疗救助基金或建立补充医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。

第二十二条 退休人员的起付标准和年度内最高支付限额与在职职工相同；起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半。

第二十三条 特殊检查治疗实行审批制。特殊检查治疗费用，凡需统筹基金支付的，先由本人负担20%，再按本规定统筹基金给付标准支付。特殊检查治疗范围由市社保部门会同卫生部门确定。

第二十四条 部分特殊病种的大额门诊医疗费用，统筹年度末或每半年由统筹基金给予一次性补助。特殊病种范围和具体补助办法另行制定。

第二十五条 职工确因病情需要转外地就医的，须有原定点医疗单位签署的建议书，经本人申请，社保部门批准后，方可转诊。因病情危急，来不及按规定办理手续，须于就医后5个工作日内补办。

转外地就医所发生的医疗费，就医终了时，持有效单据到社保部门审核报销。

第二十六条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由同级政府予以补助。

第二十七条 职工住院治疗终结，可出院仍不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，则其住院医疗费用自终结日起由个人自理。

第二十八条 职工连续缴费年限（包括视作缴费年限，下同）不满1年的，在该期间内发生的住院医疗费用，需要统筹基金支付的，在本规定第二十条规定个人自负比例的基础上，增加20%的自负比例；缴费年限满1年不满2年的，在该期间内发生的住院医疗费用，需由统筹基金支付的，在本规定第二十条规定个人自负比例的基础上，增加10%的自负比例。起付标准和最高支付限额与其他职工相同。

第二十九条 下列情况不属于基本医疗保险支付范围，按有关规定办理：

（一）未经社保部门批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用（紧急抢救除外），由其自理；

（二）因工（公）负伤、职业病、女职工生育医疗费用，仍由原资金渠道解决；

（三）因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负责；

（四）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；

（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理：

（六）按照有关规定应当自费的医疗费用。

第三十条 统筹基金由社保部门管理，纳入财政专户，专款专用。

社保部门要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；社保和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。

第三十一条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

第三十二条 基本医疗保险基金计息办法：

（一）当年筹集部分，按活期存款利率计算；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年整存整取储蓄存款利率利息，并不低于该档次利率水平。

第三十三条 社保部门的事业经费不得从基金中提取，由社保部门根据开展医疗保险工作所需经费，经过测算向财政部门提出报告，从各级财政预算中解决。

第三十四条 条件成熟时，从各级统筹基金中提取5%，建立全市基本医疗保险风险调剂基金，由市社保部门在全市范围调剂使用。

第三十五条 各级政府应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗单位代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第三十六条 职工有权查询、了解本人工资总额和个人帐户资金收入情况。

职工有权对医疗单位服务行为进行监督，发现违规行为可向社保和有关部门投诉。

第三十七条 用人单位应主动配合社保部门做好基本医疗保险管理，指定专、兼职人员做好本单位的医疗保险管理业务，并定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况及个人帐户建立情况，接受职工监督。

用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入和家庭生活困难职工因医疗费用开支过多而影响基本生活时，予以适当补助。

第三十八条 建立统筹基金超支预警报告制度。统筹基金出现超支时，社保部门要认真分析原因，研究对策，并及时向同级政府报告。统筹基金超支部分由各级政府分别承担。

第四章 医疗服务管理

第三十九条 社保部门会同卫生、财政、物价等有关部门，依据国家规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和费用结算办法，确定本市的实施标准和办法，并向社会公布。

第四十条 基本医疗保险实行定点医疗单位和定点药店管理。社保部门会同卫生、财政、药品监督管理等部门依据国家有关规定制定本市定点医疗单位（分门诊定点和门诊住院综合定点）和定点药店的资格审定办法。社保部门根据方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则，负责确定定点医疗单位和定点药店。

职工可以自主选择经社保部门确定的定点医疗单位和定点药店就医、购药。

第四十一条 社保部门应与定点医疗单位、定点药店签订合同，明确双方的责任、权利和义务，规范管理，确保医疗服务质量。

第四十二条 成立由社保、卫生部门和医、药学专家组成的医疗技术鉴定小组。其职能是：

（一）为医改配套政策的制定提供专业咨询；

（二）对医改实施过程中的医疗管理工作提供专业技术指导；

（三）对有争议的医疗行为进行技术鉴定。

第四十三条 理顺医疗服务价格，严格药品价格管理。

在实行医药分开核算、分别管理、降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目，调整收费标准，降低大型设备检查收费标准。卫生、物价、社保等有关部门应及时制定具体实施办法，报市政府批准后执行。

第四十四条 积极推进医药卫生体制改革，发展社区卫生服务，使之与基本医疗保险制度密切配合，相互促进。

第四十五条 加强定点医疗单位和定点药店的内部管理和职业道德教育，提高服务人员的素质，提供优质服务。药品监督管理部门应会同有关部门制定定点药店购药事故处理的具体办法。

第四十六条 定点医疗单位应以基本医疗保险制度改革为契机，深化内部改革，改善医疗服务，制定和完善必要的制度。坚持因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费，控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费，并接受社保等有关部门的监督和检查。

第四十七条 社保等有关部门对定点医疗单位、定点药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，提供有关档案、病历资料和数据等。

第四十八条 定点医疗单位提供超出基本医疗保险规定范围的服务项目、标准，未经社保部门认可的新技术、新项目费用，社保部门有权拒付。

第四十九条 定点医疗单位和定点药店必须配备基本医疗保险电脑管理系统终端，并与社保部门联网运行。

第五章 违反职工基本医疗保险规定的责任

第五十条 职工有下列行为之一，社保部门应向直接责任人追回所发生的医疗费用：

（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊；

（二）持他人《医疗保险证》冒名就诊；

（三）私自伪造涂改处方、费用单据而多报冒领。

第五十一条 用人单位有下列情形之一，社保部门除向用人单位追回经济损失外，并按有关规定处理；

（一）少报工资总额，多报退休费；

（二）将患有较严重慢性病，不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理医疗保险。

第五十二条 社保部门每年应对定点医疗单位、定点药店进行监督检查，对严重违反合同的医疗单位和药店，按合同约定限期整改，必要时，可以取消定点资格。

第五十三条 定点医疗单位及其工作人员有下列行为之一，社保部门除扣回不应由统筹基金支付的费用外，定点医疗单位须按合同承担该项费用5至15倍的责任：

（一）诊治、记帐时不认真检验《医疗保险证》，并将非参保对象的医疗费用列入统筹基金支付范围；

（二）将非统筹基金支付的范围列入统筹基金支付范围和不按规定结算费用的；

（三）非法换药；

（四）不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂名住院、做假病历。

（五）违反有关规定的其它情形。

第五十四条 社保部门及其派出机构的工作人员有下列行为之一，尚未构成犯罪的，给予责任人员行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）在审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；

（三）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

有其它不法行为被投诉，并经查证属实的。

第六章 附则

第五十五条 市区先在企业单位和原没有享受公费医疗的事业单位实行城镇职工基本医疗保险制度，逐步全面推开。

第五十六条 现有医疗消费水平较高的单位，在参加基本医疗保险基础上，可以根据单位现有条件，建立补充医疗保险。补充医疗保险费在单位工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。

鼓励有条件的职工参加商业保险，逐步形成多层次的社会医疗保险体系。

第五十七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。具体办法依据国家有关规定另行制定。

第五十八条 离休人员、老红军以及二等乙级以下（含二等乙级，下同）革命伤残军人的医疗待遇不变。

市本级企业离休人员（合老红军）医疗经费按市委办发〔1999〕121号文件规定执行，其他单位离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费按上一年实际支出的医疗费核定，基金由原渠道解决、专款专用；医疗经费不足支付时，由同级人民政府帮助解决。医疗经费由社保部门单独列帐管理。

第五十九条 随着经济发展，用人单位和职工缴费率、统筹基金起付标准和年度内最高支付限额等可作相应调整。

第六十条 各县（市）可依照本规定，结合本地实际制定实施细则。

第六十一条 本规定由温州市社会保险事业管理局负责解释。

第六十二条 本规定自发布之日起执行。